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【公立医院】庄一强:改称“县立医院”明确办医主体

国办发〔2012〕33号文件宣布开启中国县级公立医院改革试点。在所有县(市)全面铺开县级公立医院改革。进而制定县级公立医院改革指导意见。就有多省(市)卫生计生委主任呼吁出台县级公立医院改革统一意见。梳理总结县级公立医院综合改革试点模式。

庄一强:改称“县立医院”明确办医主体

国务院办公厅再一次将“33号文”留给中国县级公立医院改革

3年前,国办发〔2012〕33号文件宣布开启中国县级公立医院改革试点,第一批试点数量是300个县。3年后,国办发〔2015〕33号文件宣布,在综合试点总结的基础上,在所有县(市)全面铺开县级公立医院改革,这一次数量是近3000个县。

显然,这是一份迟到的改革指导意见,早在2013年,国家卫生计生委相关负责人就公开表示在总结县医院改革经验,进而制定县级公立医院改革指导意见。在2014年初的全国卫生计生会上,就有多省(市)卫生计生委主任呼吁出台县级公立医院改革统一意见,“别再持续‘枪一响到处跑’的局面”。因此2014年的工作规划中提出:梳理总结县级公立医院综合改革试点模式,2014年12月底前完成。而直到今天国务院这一文件的发布,此前的呼吁才得到了回应。

这份颇被行业人士期待的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(以下简称“《意见》”)的发布,为县级公立医院改革指出了一个什么样的方向?县级医院改革如何为中国的公立医院改革淌出一条可行之路?走在深水区的医改在县级公立医院改革上如何尝试重造政府组织架构?医策对今日国办发文件中的亮点进行梳理,请业内医改专家庄一强(香港艾力彼医院管理研究中心主任),对该文件进行解读。

县级公立改革被放到更为关键位置

《意见》指出,县级公立医院综合改革仍是一项长期艰巨的任务,破除以药补医成果尚需巩固,管理体制和人事薪酬制度改革有待深化,医疗服务能力有待提高,改革的综合性和联动性有待增强,需要以问题为导向,进一步细化完善政策措施,持续拓展深化改革。

显然,中央深改小组、国务院近两年来不止一次的对县级公立医院改革提出指导性意见和相关改革举措,中央高层官员也多次对公立医院做出指示。在庄一强看来,本次由国务院办公厅名义发文宣示县级公立医院改革全面铺开,并在国务院这一层面对县级公立医院改革提出指导意见,这说明了步入“深水区”的医改已经进入到国家最高领导层所重点关注的问题。

庄一强同时指出,可以看得出在当前城市公立医院改革推进较为缓慢的关头,国家还是想以县级公立医院改革为突破口,在分级诊疗大背景下,提升县乡村基层医疗三级网中具有“龙头”位置的县级公立医院。

执行力度需要加强

这样的一份重要文件能有多大效力,还是引起了分析者的讨论。由国务院出台的文件很难产生很强的约束力,如禁止大型公立医院无序扩张等问题,这在多份文件中都有明确要求,而事实上这一势头在二三线城市没有得到有效遏制。

“因为中国地域辽阔东西部差异很大,国务院很难下发具有全国强制性或者约束性的文件,这种改革很难统筹全国不同地区的差异,因此其指导意义比较强,约束性相对比较差。”庄一强告诉医策,这需要每个层级的地方政府医改工作都能有一个较强的统筹力。

庄一强曾在多个场合提出,医改问题涉及到“条”和“块”的问题,“条”是指从国家部委到省、市、县的卫生系统,而“块”则是指各级地方政府。因利益出发点不同,在条块分割的情况下,医改的协调力度一直都是有问题的。比如当年的宿迁医改,据了解当时的卫生部门是反对的,但得到地方政府的支持也就推行下去了。再比如公立医院扩张问题,卫生部门从资源配置的角度提出反对意见,但地方政府从投资拉动经济、当地开发区发展、GDP增长的角度还是支持新建扩建医院床位的。

显然,对于县级公立医院改革指导意见能否在出台后得到有效执行,真正考验的是省、市、县的地方政府机构在医改问题上的组织方式和统筹能力。“医疗改革一定不仅仅是个技术问题,它更是民生改革和社会改革,现在已经把我们的政府部门推向了社会改革问题面前。”庄一强说。

对于这一问题,庄一强曾向福建某市医改办领导提问:我认同你们的改革措施,但你们的医改模式能全国复制吗?因该市医改办主任是市委常委,与医改有关的所有部门都向他汇报,包括卫生、医保、财政、发改等,这样的领导力度解决了分割中的“条”“块”问题,该市医改办讨论和解决的问题在别的地方是需要市委书记召开常委会议来讨论协调的。“深水区的最大阻力便在于此”。

为改革建言

《意见》提出,每个县(市)要办好1-2所县级公立医院。在此基础上,鼓励采取迁建、整合、转型等多种途径将其他公立医院改造为基层医疗卫生机构、专科医院、老年护理和康复等机构,也可探索公立医院改制重组。强化规划的刚性约束力,定期向社会公示规划执行情况,对未按规划要求落实政府办医责任或超规划建设的,追究相关人员责任。

对于这一要求,庄一强提出了一个“大胆”的设想:中国各省市县很多公立医院的名称都叫“人民医院”,而“人民”是一个抽象概念体现不了主体责任,是不是可以考虑把“人民”二字去掉,改称“县立医院”,这样就明确了医院举办的具体责任人,办好办坏都是县政府的脸面。

事实上,《意见》对县级政府及其所管辖的医疗机构而言,这既是一种约束,又是一种强化。每个县政府集中精力主办1-2家公立医院,这一举措的直接影响就是县级政府会集中现有优势力量重点举办1-2家公立医院,很可能出现规模扩张的局面。但庄一强从此看到的一个机遇是,中国当前的区县级医院有9000多家,有很多医院可能要逐步脱离政府标签,这意味着对社会办医而言或将是一个不错的机会。

《意见》新提出,要在县级医院建立“公立医院管理委员会”,履行政府办医职责和医院发展规划的制定、财政投入以及院长选聘等。在庄一强看来,这点对当下管办不分的县级公立医院而言或是一个改变的机会。“这样一个委员会首先要保证两点,一是,医管会必须跟卫生局分清关系,管和办要明确分开。另一方面,医管会应该归属县级国资委,代表政府履行办医职能。”庄一强认为,这种模式正是上海申康医院管理中心推行十年的“管办分开”模式。

《意见》还明确,要逐步推进县级公立医院去行政化,逐步取消医院的行政级别。但是事实上,这类似的提法在医疗界提倡多年,但受制于各方难以想想的困难而被无限期延长执行。

《意见》也明确了要从城市三级医院选聘一批管理人员和业务骨干前往县级公立医院担任院长或业务副院长、科主任。“强扭的瓜不甜”,庄一强指出,医院之间是否有利益关系的联合可能是这种机制发挥作用的一大纽带,目前的思路还是一种行政化的做法,这对下级医院的管理水平提高未必能有太大帮助。

除此之外,《意见》还有何亮点?

1、价格调整政策与医保支付政策相互衔接。根据需要可将价格调整权限下放到县(市),省级相关部门要加强指导。

2、地方可结合实际,按照有利于破除以药补医机制、降低药品虚高价格、预防和遏制腐败行为、推动药品生产流通企业整合重组的原则,探索药品集中采购的多种形式,进一步提高医院在药品采购中的参与度。允许公立医院改革试点城市所辖县(市)与试点城市一道,在省级药品集中采购平台上自行采购。

3、2015年底前,医保支付方式改革要覆盖县域内所有公立医院,覆盖30%以上的县级公立医院出院病例数。到2017年,全面实行以按病种付费为主,按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。到2017年,全面实行以按病种付费为主,按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。

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